商业医疗险迎来行业首版统一示范条款：终结“各自为政”，消费者保护再加码
作者：杨倩雯
商业医疗险即将迎来行业首版统一示范条款。
9月16日，中国保险行业协会发布长期医疗险、短期医疗险及城市定制型商业医疗保险(即“惠民保”)示范条款征求意见稿。这是商业医疗险三大品类首次被纳入统一的合同范本框架。
多位业内人士指出，这意味着长期“各自为政”的医疗险条款，终于有了统一的“基准线”。此举将有助于形成相对一致的市场认知，方便消费者理解和选择，对行业规范发展具有积极意义。
医疗险迎统一“基准线”
近年来，我国商业医疗保险实现快速发展，覆盖人群不断扩大，保障功能日益凸显，已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。行业数据显示，2024年，我国商业医疗险规模首次超过重疾险，成为健康险市场第一大险种。
但与此同时，由于缺乏统一的条款范式，市场上各类医疗险产品条款长短不一、表述各异。“等待期从何时起算”“什么算合理且必要”“免责范围有多大”等问题在不同产品间答案不一，消费者“看不懂、比不了”的痛点长期存在。
示范条款正是针对这一痛点而来。在2025年9月金融监管总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中，就曾提到要制定健康保险示范条款，明确保障范围和免责事项，积极推进条款标准化、通俗化、简单化。
从征求意见稿的内容来看，示范条款统一规范“首次投保”“合理且必要”“确诊初次发生”“专科医生”等24个常用概念的释义。同时规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式，但其中部分具体要素留给保险公司自主填写。
“医疗险是比较特殊的品种，寿险、财险、健康险公司都可以涉足，这几类公司由于业务性质不同，在医疗险条款撰写上的逻辑并不相同。因此大家对健康险会感觉‘云里雾里’，确实需要一定程度的标准。大家现在对车险的理解非常一致，就因为车险是极度标准的产品。”一名健康险业务人士对第一财经记者表示。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任、众托帮联合创始人兼总经理龙格表示，此次征求意见的示范条款核心目的在于统一行业合同范本，终结过往产品条款参差不齐的“文字游戏”。“这是商业医疗险领域的一次‘立规矩’，为短期、长期及惠民保产品提供了统一的‘基准线’，利好行业长期规范与消费者透明消费。”
消费者保护加码
医疗险条款专业性强、表述精细，消费者与保险公司常常对同一条约定产生不同理解，理赔时各执一词，由此引发的纠纷乃至诉讼屡见不鲜。正因如此，消费者保护成为本次征求意见稿的重点规范之一。
此次征求意见稿规范责任免除条款，通过显著标识予以重点提示，规定了战争、酒后驾驶等8条免责条款，各公司可根据需要填写其他内容，但征求意见稿鼓励保险公司减少责任免除事项。
同时，征求意见稿规范理赔申请材料、理赔时限等服务标准；明确“免赔额”抵扣逻辑规则，鼓励突发危、急重病情形可突破约定的医疗机构范围。另外，此次征求意见稿明确保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息。
对于短期医疗保险，征求意见稿明确“不保证续保”要求；对于费率可调的长期医疗保险，明确费率调整的触发条件、调整时间、调整上限、调整流程以及信息披露要求。
龙格认为，未来示范条款落地将有效减少理赔纠纷，保护消费者权益，推动商业健康险从“粗放发展”转向“标准化、高质量”发展，倒逼险企从拼“套路”转向拼真实保障与服务。
值得一提的是，在特定药品费用保障方面，征求意见稿明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单。业内人士表示，这意味着中保协将发布自己的特药清单，而其具体内容与目前由医保部门主导的商保创新药目录之间的异同，还有待进一步明确。
从征求意见稿的组成部分来看，三款示范条款都分为基础条目、选择条目、自行填写部分。其中，基础条目保险公司需全文引用，包含部分基础概念表述、释义；选择条目若选择使用则全文引用；另有部分内容由保险公司结合实务自行填写。中保协表示，示范条款在基础条目、选择条目之外，允许保险公司根据实务增加内容，兼顾通用性与灵活性。不过，上述健康险人士表示，此次示范条款征求意见稿约定的多是行业通用的条款，后续对示范条款的适用场景以及是否会制约市场产品创新，需要进一步的实施细则明确。
